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うちエコ診断申し込み

次の申込フォームに必要事項をご入力の上、下記の「確認画面に進む」をクリックしてください。

 

選択された診断実施機関
お名前（漢字）必須

※ 姓と名の間に全角スペースを入れてください。
（例：環境　太郎）
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※ 姓と名の間に全角スペースを入れてください。
（例：かんきょう　たろう）

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世帯人数 人
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市区町村：
※ 全角のみ（例：千代田区）


以下の住所：
※ 全角のみ（例：環境町１－２－３エコハイツ１０１号）
TEL必須

※ ハイフンを入れた番号の入力をお願いします。
（例：03-1234-5678）
FAX
※ ハイフンを入れた番号の入力をお願いします。
（例：03-1234-5678）
ご希望の診断方法
ご希望の診断日



※ 本日より1週間後以降の日付でお願いいたします。
また、診断士等との調整の結果、ご希望の日に受診いただけない場合もございますので予めご了承願います。
E-MAIL必須

※申し込み後に上記アドレス宛にIDとパスワードをお知らせするメールを自動送付させていただきます。
　「@uchieco-shindan.jp」からのメールを受信できるように設定してください。
　万が一届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。
E-MAIL(確認用)
その他連絡事項等

※診断実施機関に連絡事項・ご要望等、ございましたら、ご記入ください。

②について、診断終了後に特定商品・サービスの紹介・見積相談等の営業活動を受けることを、

「うちエコ診断事業に関する注意事項について」

①本事業における個人情報の取り扱いについて

診断実施機関及び診断士は、本事業で収集するすべての個人情報の取り扱いにあたっては、個人情報の保護に関する法令を遵守し、以下に掲げる目的のみに使用いたします。また、収集した個人情報を本事業の業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。

(1) うちエコ診断実施に伴う連絡調整業務
(2) うちエコ診断の事前調査業務
(3) うちエコ診断の診断実施業務
(4) うちエコ診断の事後調査業務
(5) うちエコ診断結果及び効果検証のための各種データ分析業務

なお、本事業の性格上、分析結果を公表するなど、外部公開する場合には、個人を特定できない匿名措置を施した上で公開するものとします。

②特定商品・サービスの紹介・見積相談等の営業活動について

うちエコ診断では、特定商品等の営業活動は行いません。ただし、受診される方からのご依頼があった場合に限り、営業活動をさせていただくことがあります。
その場合、受診される方の同意の上で、本事業で収集した個人情報を営業活動のために使用します。
また、受診される方が営業活動を受けることに同意したことを証するために、本申請書のチェックボックスにチェックを付けて頂くか、診断終了後に診断士が提示する「うちエコ診断終了後の営業活動に関する同意書」に署名押印をするかのいずれかのご確認をお願いします。


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